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招募代孕母亲
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招募代孕母亲
代孕申请
我们深感荣幸,您正在考虑成为一位代孕母亲。.
这份简短的申请表将帮助我们进一步了解您,并评估您是否符合我们项目的资格。一旦通过审核,我们将根据您的偏好和目标,开始为您匹配意向父母。.
您可以按照自己和家庭感到舒适的节奏推进流程。我们的团队将在每一步为您提供支持。.
基本资格要求
申请者需满足以下条件方可被纳入代孕项目考虑范围:
年龄在21至37岁之间
至少有过一次足月、无并发症的妊娠经历
目前至少在一个稳定、支持性的环境中抚养一名孩子
为美国公民、合法永久居民,或持有至少两年内有效的签证
持有高中文凭或同等学历证书(GED)
身体质量指数(BMI)保持在20–32之间
若您符合上述条件,我们诚邀您填写以下申请表。.
我们期待了解您。.
请在浏览器中启用JavaScript来完成此表单。
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Full Name 姓名
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Date of Birth 出生日期
Age 年龄
Race 种族
State / City 州 / 城市
Height 身高
Weight 体重
BMI 身体质量指数
Marital Status 婚姻状况
married
unmarried
Number of Children 子女数量
Selected Value:
0
Number of C-Sections 剖腹产次数
Selected Value:
0
Experienced Surrogate 是否有代孕经验
Yes
No
Current Birth Control Method 避孕方式
condom
contraceptive pill
in vitro
Nothing
Highest Education 最高学历
Base Compensation 基本补偿金
Current Occupation 工作性质
Health Insurance 健康保险
Abortion / Miscarriage History 流产史
Accepted Cooperation Type 可接受合作类型
1
2
3
SECTION 2 | PREGNANCY HISTORY 第2节孕产史
Content
Date 日期 Weeks 周数 Gender 性别 Weight 体重 Delivery 生产方式 Complications 并发症 Surrogacy 代孕
SECTION 3 | HEALTH & LIFESTYLE QUESTIONNAIRE 第3部分 健康与生活方式问卷调查
Smoke 抽烟
Yes
No
Yes or No
Drink 喝酒
Yes
No
Yes or No
Drugs 毒品
Yes
No
Yes or No
Covid Vaccinated 新冠疫苗
Yes
No
Yes or No
Measles Vaccinated 麻疹疫苗
Yes
No
Yes or No
Varicella Vaccinated 水痘疫苗
Yes
No
Yes or No
Pending Legal Cases 法律诉讼
Yes
No
Yes or No
Currently Nursing 是否哺乳中
Yes
No
Yes or No
Driving License 驾驶执照
Yes
No
Yes or No
Willing to Terminate if Abnormality 是否接受异常终止妊娠
Yes
No
Yes or No
Open to Amniocentesis 是否接受羊膜穿刺
Yes
No
Yes or No
Open to Selective Reduction 是否接受选择性减胎
Yes
No
Yes or No
Exercises 运动
Yes
No
Yes or No
Tattoos or Piercings 刺青或耳洞
Yes
No
Yes or No
Have Pets 宠物
Yes
No
Yes or No
Menstrual Regularity 月经规律
Yes
No
Yes or No
Other Disclosure 其他说明
SECTION 4 | PERSONAL STATEMENT 第四部分 个人陈述
Self Introduction 自我介绍
Relationship with Intended Parents 与准父母关系
Living Environment 居住环境描述
CONFIDENTIALITY NOTICE & PRIVACY PROTECTION 保密通知与隐私保护
All information provided in this Surrogate Profile Form is strictly confidential and will be used solely for surrogacy screening, medical evaluation, and intended parent matching. Little Monster Reproductive Inc. is committed to protecting your privacy. Your personal information will not be disclosed, sold, or shared with any third party without your written consent, except as required by law or necessary for medical and legal coordination. This form is handled in accordance with HIPAA privacy standards. 本代孕资料表中提供的所有信息均严格保密,仅用于代孕筛查、医疗评估和准父母匹配。Little Monster Reproductive Inc.致力于保护您的隐私。未经您的书面同意,我们不会将您的个人信息披露、出售或与任何第三方共享,除非法律要求或出于医疗和法律协调的必要。本表格按照HIPAA隐私标准处理。
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